指导老师
福建中医药大学国医堂中医内科
张喜奎教授
病例
林某，女，85岁
主述：双下肢水肿3年。
病史：患者罹患高血压病10余年，3年前出现双下肢水肿，医院住院治疗，被诊为慢性肾小球肾炎，西药治疗病情好转后出院。1年前患者因劳累上述症状再发，化验尿常规提示尿蛋白（+++），尿潜血（++），予缬沙坦、地塞米松等治疗，症状未见明显改善，予停服激素，转诊中医治疗。
现症：双下肢水肿，呈重度凹陷性浮肿，尿蛋白（+++），尿潜血（++），今晨血压/95mmHg，身困，腰痠，纳呆，尿频，3～4次/晚，头晕，舌质暗苔白，脉弦数。
方药
黄芪二至丸五苓散方加减。
黄芪30g女贞子9g旱莲草12g
茯苓12g泽泻9g大腹皮12g
芡实15g蝉蜕9g三七3g(分冲)
杜仲12g桑寄生15g牡蛎30g(先煎)
天麻12g钩藤12g（后下）谷麦芽各12g
共二十八剂，水煎服，日一剂，分两次早晚饭后四十分钟温服。
二诊：患者诉下肢水肿较前减轻，腰痠已缓，头晕止，夜尿2～3次/晚，血压波动于～/90mmHg，身困，纳差，舌质淡苔白，脉沉。予上方去芡实、蝉蜕、桑寄生、牡蛎、天麻、钩藤，改女贞子12g、旱莲草9g、泽泻12g，加猪苓12g、白茅根20g、鸡内金12g、神曲15g，续服十四剂，煎服法同前。
三诊：患者诉服用前方中药后下肢微肿，沉重感，身困，口稍干，饮食增进，夜尿2次/晚，夜尿舌质淡苔薄白，脉弦，复查尿常规提示尿蛋白（++），尿潜血（+）。予上方去白茅根、谷麦芽、神曲，改女贞子15g、茯苓15g、大腹皮9g，加狗脊12g、芡实15g、益智仁15g，续服28剂，煎服法同前。
四诊：患者诉服用前方中药后体力好转，下肢微肿，未再诉下肢沉重感，近日血压不稳，波动于～/90～95mmHg，头晕，时有胃胀，舌质淡苔薄白，脉弦。复查尿常规提示尿蛋白（+），尿潜血（-）。予上方去杜仲、鸡内金、狗脊、益智仁，改黄芪20g、女贞子9g、旱莲草12g、大腹皮12g、芡实12g，加怀牛膝9g、天麻12g、钩藤12g（后下）、谷麦芽12g，再服二十八剂后，患者双下肢水肿消失，血压稳定，头晕未再发，胃胀已止。此后宗上方随症稍事加减，再服三十余剂巩固疗效，以防复发。患者不定期复诊调理至今，水肿未再复发，尿常规基本正常，身体状况尚可，疗效满意。
按语
慢性肾小球肾炎临床表现极为复杂，一般以水肿、血尿、蛋白尿、高血压为主证，祖国医学多归于“水肿”、“虚劳”范畴。水肿在《内经》中称“水”、“水气”或“水病”，并据其不同症状，又分为“风水”、“石水”、“涌水”及“肤胀”等。究其病因，《内经》中提出“诸湿肿满，皆属于脾”，“其本在肾，其标在肺”。因此水肿病与肺、脾、肾三脏关系密切。
吾师首创将仲景六经辨证方法用于肾脏疾病之诊治。本案患者年老体衰，患高血压多年，脏腑亏虚。太阴脾虚，运化失职，水气不化，水湿内停，水属阴类，其性趋下，故身半以下双下肢水肿；气虚不振，机体失养，故见身困乏力；健运失职，故见纳呆；中气下陷，统摄无权，肾虚不固，封藏失职，精微下渗，渗入水道，故见血尿、蛋白尿。肾精亏虚，腰府失养，气化失司，则见腰痠、尿频；肝肾亏虚，阴虚阳亢，加上脾虚清阳不升，故见头晕、血压高；舌质暗苔白、脉弦数亦肝肾阴虚之象。四诊合参，辨病与辨证结合，本案水肿属太阴气虚、少阴厥阴阴虚之证。
治宜益气养阴，利水消肿，兼平肝潜阳，方拟黄芪二至丸合五苓散方加减。方中黄芪为补气要药，主入脾肺二经，为太阴补气之上品，善补脾肺之气，又具利水之功，尚能实土封堤，防止精微外漏，对本病脾虚致血随气陷而成的血尿、蛋白尿尤为适宜。女贞子、旱莲草滋阴益肾，杜仲、桑寄生补肝肾，芡实益肾固精，以治其本，肾阴复、肾精充，肾关固而肾气化，精微得布，蛋白自消。而茯苓、泽泻、大腹皮行气利尿渗湿而消水肿，以治其标；茯苓性平，偏于健脾渗湿，泽泻性寒善泻肾及膀胱之热。吾师认为慢性肾炎中蛋白尿乃浊毒内蕴并常夹风邪，故以蝉蜕疏风解毒，以三七入肝经血分，功善止血，又能祛瘀，止患者血尿。牡蛎平肝潜阳，天麻、钩藤清热平肝，息风止晕。谷芽、麦芽健胃消食，健中焦脾胃之气，改善患者食欲。诸药合用，共奏益气养阴，利尿消肿，固精平肝之功。
二诊药已奏效，水肿、腰痠减轻，故守前方去蝉蜕、桑寄生、芡实，减旱莲草剂量；增大女贞子、泽泻用量，加猪苓、白茅根加强补肾养阴、清热止血、利水消肿之力；加神曲、鸡内金健胃消食，顾护脾胃之气。患者无头晕，血压波动尚可，中病即止，故去牡蛎、天麻、钩藤。
三诊患者下肢仅见微肿，蛋白尿、血尿复查较前减少，水肿之标已缓，缓则治其本，故宗上方去白茅根，减大腹皮用量，加狗脊、芡实、益智仁补脾祛湿，益肾固精，并加大女贞子、茯苓用量以滋补肝肾，健脾渗湿。饮食增进，食欲改善，予去谷麦芽、神曲，单用鸡内金健胃消食。
四诊患者血压复高，头晕复现，急则治其标，故于前方去杜仲、狗脊、益智仁，减女贞子、芡实之量，增大旱莲草剂量，并加怀牛膝以凉血通络，引血下行；再加天麻、钩藤清热平肝，息风止晕。患者时有胃胀，故增大腹皮量，并易鸡内金为谷麦芽，以健胃消食，下气除胀。药后诸症悉平，续予巩固调治以防复发。因患者年纪大，且本病容易复发，故宜长期调治，方能稳定病情，获得良效。
张喜奎
教授、主任医师，医学博士，博士生导师
全国中医高校名师，全国中医药专家学术经验继承指导老师，福建中医药大学首届名医，福建中医药大学首届优秀导师，福建省高校教学名师，全国及省级中医临床优秀人才指导老师，国家中管局全国中医经典理论师资班授课教师，国家中管局中医药文化科普巡讲团巡讲专家，国家中管局重点学科伤寒论学科带头人，国家中管局重点专科治未病专科学科带头人，国家中管局重点学科预防医学学科带头人，中华中医药学会仲景学说分会副主任委员，福建省政协委员等。主编、副主编全国中医药高等院校巜伤寒论》等教材7部，发表学术论文余篇，出版专著12部。完成了一批国家、省部级科研项目，获省部级以上科研成果奖6项，省级教学成果二等奖2项等。
肾脏疾病、心脑血管病、脾胃病、呼吸系统等疑难杂病。
名
医
荟
萃
国医堂坐诊时间：
周日上午（08:00—12:00）
本文编辑：佚名
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